Por que o investimento e foco em questões habitacionais é também uma medida de saúde

Eduardo Castelã Nascimento¹
Wesllay Carlos Ribeiro²
Suzana Pasternak³

A habitação é um direito constitucional no Brasil e mantém relação com diversos aspectos da vida humana, como saúde, educação, segurança e outros, que vão muito além de simplesmente servir de abrigo contra intempéries ou afins (Dietz; Haurin, 2003; Maricato et al., 2010; Pasternak, 2016; Stone, 1993). Em relação à saúde, viver em uma habitação precária, quer seja na dimensão da casa, do lar, do bairro, quer na da comunidade, pode ser a causa ou um fator de exacerbação de muitas patologias físicas e mentais e pode-se dizer que já são bastante difundidas nos meios técnico e acadêmico estas relações entre condições do hábitat e de saúde e doença (Bouillon, 2012; Cai et al., 2019; Eiffert et al., 2016; Karvonen et al., 2015; Maricato et al., 2010; Moses et al., 2019; Pasternak, 1982; Sandel; Desmond, 2017; Shorter et al., 2018; Wang et al., 2019). Essa não é uma relação nova e a história, sobretudo a partir da Revolução Industrial, mostra que o setor de saúde pública identificou a relação entre condições habitacionais inadequadas com condições de doenças e epidemias (Pasternak, 1982; Rosen 2015; Sandel; Wright, 2006). Para muitos autores (Benevolo, 1967), a primeira grande intervenção urbanística na época moderna se deu em 1848, na aprovação da Public Health Act, com alcance ainda limitado, mas de incalculável importância política. Essa lei instituía o General Board of Health, que tinha o poder de nomear inspetores, desde que solicitado por pelo menos uma décima parte dos habitantes de um bairro, ou onde o coeficiente de mortalidade geral nos últimos sete anos fosse superior a 23 por mil. Os poderes dos Boards, por meio do parecer desses inspetores, incluíam limpeza urbana, controle de casas de aluguel (com proibição de aluguel de porões e casas insalubres), pavimentação, saneamento básico, abastecimento de água, sepultura dos mortos, jardins públicos, matadouros, eliminação de águas estagnadas e lixo. Ou seja, mesmo num período em que o liberalismo era dominante, optou-se por permitir intervenção pública na propriedade privada para garantir a saúde coletiva.

As necessidades habitacionais brasileiras englobam duas parcelas: uma quantitativa, expressa pela reposição do estoque e pelo crescimento demográfico, e outra qualitativa, composta pelo que se chama de déficit e pela parcela considerada inadequação. A parcela “déficit” engloba a noção mais intuitiva e imediata da necessidade de construção de novas moradias. A inadequação, por outro lado, reflete problema na qualidade de vida dos moradores. Seu dimensionamento visa delinear políticas complementares à pura e simples construção de moradias, complementares à melhoria dos domicílios.

Números referentes às condições habitacionais no Brasil mostram que em 2014 o país possuía um déficit habitacional de 6,07 milhões de domicílios, representando um déficit relativo de 9% do total de domicílios brasileiros naquele ano, déficit esse composto por quatro componentes, que são domicílios precários, coabitação familiar, ônus excessivo com aluguel e adensamento excessivo de domicílios alugados (Fundação João Pinheiro, 2020). A essas parcelas agregou-se também a parcela oriunda da urbanização de assentamentos precários (nesses casos, para a colocação de saneamento básico e desadensamento, torna-se obrigatória a remoção de unidades habitacionais, independentemente do seu estado de adequação). Além desse déficit, a mesma Fundação João Pinheiro (2013) destaca que existiam em 2010 no Brasil mais de 13 milhões de domicílios particulares permanentes urbanos com algum tipo de inadequação habitacional, entre elas problemas de infraestrutura (água, esgoto, luz e coleta de lixo), adensamento excessivo em domicílios próprios e ausência de banheiro exclusivo, perfazendo um total relativo de 26,4% dos domicílios particulares permanentes urbanos do país. Salienta-se que essa situação de inadequação habitacional exclui os domicílios classificados nas situações de déficit habitacional antes elencadas.

Logo, este artigo visa por meio de uma pesquisa bibliográfica identificar dados de produção científica sobre possíveis relações entre habitação e saúde. Em seguida, busca em leis e outros documentos, além de outras fontes de dados primários, informações sobre a destinação dos recursos públicos da saúde no Brasil e se há a contemplação da habitação entre as despesas passíveis de utilização de verbas públicas destinadas à função orçamentária saúde.

Associação entre habitação e saúde: uma visão geral

Em 2003 foi apresentado pelo IOM (Instituto de Medicina) dos Estados Unidos o resultado de uma revisão extensiva da literatura científica sobre a relação entre ambientes habitacionais úmidos ou com mofo e a manifestação de determinadas enfermidades, sobretudo doenças respiratórias e sintomas alérgicos. O resultado do estudo, encomendado pelos Centros para Prevenção e Controle de Doenças (CDC) do mesmo país, mostrou existir evidências suficientes dessa associação em sintomas do trato respiratório superior, tosse, espirros, sintomas de asma em pessoas sensibilizadas, além de sugerir que a associação também poderia existir, pela existência de evidências limitadas ou sugestivas, em casos de dispneia, doenças do trato respiratório inferior e desenvolvimento de asma (IOM, 2004).

Tal estudo ocorre, em grande parte, por um movimento que tem como marco a década de 1970, sobretudo a partir da Declaração da Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, realizada em 1978 em Alma-Ata na antiga União Soviética, hoje Cazaquistão. O movimento contribuiu para a disseminação de uma “nova saúde pública”, sugerindo que a medicina sozinha não pode resolver os problemas de saúde. É necessário, segundo pontuado, por exemplo, no VII dessa declaração, que os cuidados primários de saúde se articulem com outros campos do conhecimento, como urbanismo, habitação, meio ambiente, cultura, transporte, educação, lazer, também determinantes das condições de vida e saúde. Dessa forma, consolidou-se uma nova posição entre amplos setores da comunidade científica e profissional, a despeito de toda resistência oferecida pelo complexo médico-industrial. Passou-se a falar em determinação social do processo saúde-doença, por se reconhecer que as necessidades de saúde não residem unicamente em não estar doente (Merhy et al., 1989; Nogueira; Mioto, 2006; OMS, 1978; OMS, 1986; Pasternak, 2016; Valentim, 2015).

Desde então, muitos foram os artigos publicados mundo afora mostrando estudos sobre possíveis relações entre diversas exposições que ocorrem no ambiente habitacional, sejam elas de ordem biológica, química, socioeconômica, sejam elas de outras ordens, e como isso se reflete nas condições de saúde (ou doença) dos seus ocupantes. Uma busca nas bases Web Of Science e PubMed com descritores relacionados a habitação e asma, uma das relações muito estudadas no meio acadêmico, retornou diversos estudos em várias partes do mundo, dos mais diversos tipos, desde estudos de coorte, caso-controle, transversais e mesmo revisões sistemáticas (Nascimento, 2020). A seguir serão elencados alguns estudos publicados no Brasil e no exterior sobre as associações entre habitação e saúde.

Jaakkola et al. (2013) identificaram, em uma revisão sistemática com metanálise, que o efeito do odor de mofo, possivelmente causado pelos baixos níveis de cloroanisóis liberados por micróbios, aumenta o risco de rinite alérgica. Apresentaram como medida de efeito a razão de possibilidades, odds ratio (OR),¹ de 2,18, com um intervalo de confiança de 95% entre 1,76 e 2,71.

Shiue (2015), por sua vez, em estudo realizado nos Estados Unidos, demonstra que as moradias com odor de mofo ou de umidade apresentam maiores incidências de uma série de patologias, entre elas bronquite crônica (OR = 1,76), asma (OR = 2,22), sintomas alérgicos como coceira (OR = 1,88) e espirros (OR = 1,36), depressão (OR = 1,22) entre outros. Vale salientar que esse estudo, e todos os demais citados neste artigo, já consideram as odds ratio ajustadas por outros fatores intervenientes, ou confounding factors em inglês. O que varia entre os estudos são os fatores considerados, mas, em geral, os ajustes são por idade, gênero, IMC, condições socioeconômicas entre outros.

Em outra revisão sistemática com metanálise, Sauni et al. (2013) mostram o efeito positivo de remediar as condições de mofo e umidade habitacional sobre os sintomas respiratórios, infecções e asma. Nos doze estudos incluídos pelos autores, foi demonstrado, entre outros pontos, que os reparos nas casas reduziram os sintomas relacionados a asma em adultos (OR = 0,64) e também as infecções respiratórias, entre outras a rinite (OR = 0,57).

Outra revisão sistemática com metanálise, defendida pelo autor em banca de dissertação com a participação de dois dos coautores deste artigo em 2020, mostra a associação entre umidade e mofo habitacional e asma e sibilância. Nesse estudo, que incluiu medidas de efeito de 17 artigos de várias partes do mundo, foi identificada uma odds ratio de 1,53 e, a partir desse valor, estima que a não existência de mofo e/ou umidade habitacional poderia causar uma redução nos custos diretos de tratamento de asma na rede pública na ordem de 66,7 milhões de reais ao ano e, se forem considerados os custos indiretos, que ocorrem por perdas de produtividade por absenteísmo ou presenteísmo escolar ou no trabalho entre outros, os valores poderiam alcançar a cifra de R$ 133,8 milhões ao ano, somente com dados dos usuários do sistema público de saúde do Brasil (Nascimento, 2020).

Os achados desses poucos estudos apresentados estão alinhados com a maioria dos muitos estudos existentes, tais como os já citados ao longo deste artigo (Bouillon, 2012; Cai et al., 2019; Eiffert et al., 2016; Karvonen et al., 2015; Maricato et al., 2010; Moses et al., 2019; Pasternak, 1982; Sandel; Desmond, 2017; Shorter et al., 2018; Wang et al., 2019).

Além dos aspectos inerentes à casa, tanto construtivos como ocupacionais, as demais dimensões da questão habitacional também podem desempenhar um papel importante na relação saúde-doença de seus ocupantes. Sandel e Desmond (2017) apontam que a questão do ônus excessivo em aluguel, outro aspecto do déficit habitacional que se aplica ao Brasil igualmente, pode fazer que as famílias não só tenham menos dinheiro para investir em bem-estar e cuidados de saúde, como também tenham que enfrentar despejos e mesmo a situação de morar na rua ou outras condições de habitação precárias, situações por si desencadeadoras de problemas de diversas ordens, entre elas psicológicas. Os autores destacam que nos Estados Unidos, por exemplo, estima-se que os 5% de maiores usuários do sistema hospitalar, em grande parte pessoas pobres e em condições de insegurança habitacional, consomem aproximadamente 50% dos custos dos cuidados com saúde naquele país. Ansell (2017) também destaca que a localidade de habitação do indivíduo, ou seja, as dimensões habitacionais do bairro e da comunidade, excluindo outros fatores intervenientes, também pode desempenhar um fator importante na expectativa de vida. A localidade pode representar, por exemplo, um acesso mais célere a um atendimento de emergência. Maior segurança no bairro determina uma maior propensão a atividades físicas ao ar livre e maior sociabilidade, acesso a serviços e equipamentos públicos de mais qualidade entre diversos outros fatores.

Destino dos recursos da função saúde dos orçamentos públicos e composição das equipes de atenção à saúde no Brasil

A Constituição Federal de 1988 dá ênfase a medidas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos em seus artigos relacionados à saúde, mediantes ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Determina que o Sistema Único de Saúde dê prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais (Brasil, 1988). Entre essas medidas preventivas e de promoção da saúde, entram as condicionantes e determinantes sociais, conforme exposta na Lei n.8.080 de 1990, sendo elas alimentação, moradia, saneamento básico, meio ambiente, trabalho, renda, educação, atividade física, transporte, lazer e acesso aos bens e serviços essenciais (Brasil, 1990). Observa-se, assim, que aspectos que transcendem a esfera de saúde ambulatorial, médico-hospitalar estão presentes no cerne das diretrizes constitucionais e legislação derivada no tangente à saúde. Os constituintes e demais representantes do Governo Federal estabeleceram que as políticas sociais e econômicas têm relevância para a redução do risco de doença e outros agravos. Também cabe destacar a importância dada ao atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas.

Esses pontos, destacados na Carta Magna de 1988 e na Lei n.8.080/90, representariam uma mudança substancial da proposta face ao modelo de atenção à saúde, implantado até então no Brasil, baseado, de modo inequívoco, na medicina curativa e na atenção à doença (Nogueira; Mioto, 2006). No tangente à integralidade, um dos mais conhecidos sentidos atribuídos ao termo se refere ao reconhecimento do todo indivisível que cada pessoa representa, trazendo como consequência a não fragmentação da atenção, reconhecendo os fatores socioeconômicos e culturais como determinantes da saúde, e, especialmente, sugerindo um modelo integral de atenção que não tem como suposto a cura da doença, mas alarga os horizontes do mundo da vida espiritual e material (Mattos, 2001; Pacheco, 1994). Outra forma de demonstrar tal transição é o que Gomes do Espírito Santo e Yoshimi Tanaka (2011) chamam de passagem de um modelo biomédico a um modelo usuário-centrado, com a Atenção Primária à Saúde que tem no Programa de Saúde da Família sua principal estratégia de implantação e organização. No modelo biomédico, a saúde é vista como ausência de doença e a atenção sanitária é fundamentada no procedimento, que reduz as ações em saúde à assistência médica, à medicalização, de caráter curativo e individual. Já no modelo usuário-centrado, a prática sanitária é orientada pela vigilância à saúde com atenção sanitária baseada na necessidade do usuário, facilitação do acesso por meio da busca ativa e do acolhimento, e estabelecimento de uma nova relação entre profissional de saúde e usuário, com responsabilização e estabelecimento de vínculo terapêutico.

No entanto, a Lei Complementar n.141 de 2012 e a mesma Lei n.8.080, supracitada, excluem ou omitem alguns determinantes da saúde, tais como renda, educação, transporte, lazer e moradia, das despesas passíveis de uso de recursos da função orçamentária da saúde, embora ainda permita que recursos desta função do orçamento possam ser utilizados em alguns determinantes sociais da saúde, como saneamento básico em circunstâncias específicas, vigilância sanitária e controle de vetores, mas em condições específicas. Em seu art. 2°, inciso III, essa Lei Complementar supracitada menciona que, para fins de apuração das despesas com ações e serviços públicos de saúde, só podem ser consideradas aquelas de responsabilidade específica do setor da saúde. Dessa forma, não se aplicam às ações e serviços relacionados a outras políticas públicas que atuam sobre determinantes sociais e econômicos, ainda que incidentes sobre as condições de saúde da população, exceto alguns determinantes específicos já mencionados acima e que constam nos itens do artigo 3° dessa Lei Complementar, citados a seguir (Brasil, 2012). Portanto, são consideradas despesas com ações e serviços públicos de saúde as referentes a:

Se a Lei n.8.080, de 1990, em seu artigo 3°, salienta que a saúde tem como determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, a atividade física, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais, essa mesma Lei Complementar, em seu art. 6°, já exclui diversos determinantes e condicionantes da saúde, tais como a renda, a educação, o transporte, o lazer e a moradia, limitando as ações de assistência terapêutica integral, no âmbito dos determinantes sociais da saúde especialmente, à participação na formulação da política e na execução de ações de saneamento básico, na vigilância nutricional e a orientação alimentar e na colaboração na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho. Isso é refletido nas despesas do Governo Federal na função saúde e suas subfunções.²

Além disso, a Portaria n.2436 de 21 de setembro de 2017, publicada pelo Ministério da Saúde, define que as Equipes de Saúde da Família devem ser compostas por médico, enfermeiro, auxiliar e/ou técnico de enfermagem e agente comunitário de saúde, admitindo-se também a participação de agente de combate a endemias e os profissionais de saúde bucal, sendo eles o cirurgião-dentista e o auxiliar ou técnico em saúde bucal (Brasil, 2017). Observa-se, desse modo, que essa e outras Portarias, como a n.648/2006 e a n.2.488/2012, que dizem respeito à Política Nacional de Atenção Básica e que estabelecem as diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), concentram suas equipes em atividades mais relacionadas à área médica.

No tangente ao orçamento inicial previsto para 2020 por área do Governo Federal, a função saúde ocupou a terceira posição em 2020, somente atrás de Encargos Especiais, que inclui refinanciamento e serviços das dívidas internas e externas, que ficou em primeiro lugar, seguida da função Previdência Social.

(As opiniões expressas nos artigos publicados no Jornal UNIFAL-MG são de inteira responsabilidade de seus autores e não refletem opiniões do Jornal UNIFAL-MG e nem posições institucionais da Universidade Federal de Alfenas).